アセスメント用紙を上手く書けないのは看護学生に共通した悩みですよね。
日々の記録の書き方も重要ですが、アセスメントはもっと重要なんです。
教員が看護実習を評価するとき、アセスメント用紙の出来は大きなウエイトを占めるので、これからお伝えするテクニックをマスターして実習を乗り越えてください。
その前にちょっと怖い裏話ですが、、実は、アセスメント用紙が書けないということは、教員が実習を不合格にする口実を与えてしまうことになるんです。。キャーって感じですよね。
でもでも！！逆にアセスメント用紙が書けている学生を不合格にするのは、教員の立場で言うと非常に難しいです。成績会議で、学生を不合格にする理由を述べなければなりません。その時にアセスメント用紙がこんなに書けてないと言えませんからね。むしろ、他の教員にアセスメント書けているのに不合格にするの？と疑義を突きつけられます。
そんな裏話を踏まえて、今回は、実習で不合格にならないアセスメント用紙の書き方を紹介します。アセスメント用紙はちょっとしたテクニックで誰でも書けるようになりますから怖がらなくて大丈夫ですよ。
次の３つのどれかにあてはまる人は必見ですよ。
- アセスメント用紙の書き方が分からない人
- 実習で不合格になるのが不安な人
- 教員に文句を言われたくない人
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アセスメントを書く順番
アセスメント用紙はどの看護理論家を使うかによって様式は変わるけど、基本的には上の絵のように左から項目→情報→分析→看護問題という流れになっています。
皆さんはアセスメントを書くとき、どの項目から書き始めるか悩むことがあると思いますが、まず手をつける項目は、入院に至る原因となった疾患に関するものが良いです。自己概念やコーピングなどの項目も大切ですが、問題があった時に生命に直接的に影響する項目ではないですよね。病院実習の場合、まずは生命に直結する問題に目を向ける必要があります。患者さんは、外来ではなく入院しなければならないくらい状態が悪いということです。ですので、教員がアセスメントで真っ先に見るのは、ゴードンであれば「健康知覚－健康管理」のような疾患に関係する項目です。
例えば、アセスメント項目が半分終わっている学生が2人いたとして、疾患に関するアセスメントを書いている学生と、書いていない学生がいたとすると、教員の評価は前者のほうが圧倒的に高いです。疾患について書いていない学生は、患者の状況を理解していないと思われてしまいます。
項目の書く順番なんて関係ないような気もしますが、教員は学生の理解や思考過程を気にしていますので、実習の評価を下げないために患者さんの生命に直結する項目から書くようにしてください。
情報の書き方
情報の欄を書くことができる学生と、情報の欄を書くことができない学生がいます。
この学生の違いは何だと思いますか。
頭の良さでしょうか？授業をまじめに聞いていたからでしょうか？
答えはNOです。正解は情報の欄に何を書けば良いか知っていたからです。
ただそれだけの違いです。
教科書や参考書には、ゴードンやヘンダーソンのアセスメントをする時に必要な項目の情報が一覧にしてまとめられています。ですから、実習前にコピーして実習ファイルに挟んでおけば情報収集するべき内容が一目瞭然です。その内容の通りに情報を取っていけば、教員は文句のつけようがありません。この作業は大きな差を生みますから、絶対に行ってください。
情報に書くべき内容がカルテや患者から収集できない場合もあると思います。その時、何も書かずに空白にする学生が多いのですが、「〇〇というデータなし」というように書くようにしましょう。情報の欄が埋まって見栄えが良くなりますし、しっかりと情報を取ろうとする姿勢が教員に伝わります。
テクニック① 情報に書くべき内容の一覧表を実習ファイルに綴じる
「仮の看護問題」の設定
情報が書けたら次は分析ですが、分析をする前に「仮の看護問題」を考えておく必要があります。
仮の看護問題を考えないで分析を始めると、何を問題としているのかが定まらないので、結果として一貫性のない分析になってしまいます。
情報を書いたら情報をよく見て、異常値や健康に良くない行動など、問題のある情報にマークしましょう。その中で、最も改善したほうが良い問題を書き出します。それが、「仮の看護問題」になります。この看護問題をNANDAの看護診断で表現しないといけない看護学校もあると思いますが、その時は診断指標を確認しながら看護診断をしてください。
ここで挙げた看護問題は、“仮の”看護問題になりますが、アセスメント用紙の右側の看護問題の欄に書いてしまって良いです。分析をしてみて、看護問題を変更する必要性が生じたときは、その時に修正してください。
分析の書き方
分析は、「看護問題を解決するための分析」であるということを強く意識してください。情報を見ながら何となくダラダラ分析するのでは、何が言いたいのか伝わらず読み手（教員）を混乱させるので評価が悪くなります。良い分析は、看護問題を解決する道筋がみえる書き方です。そのためには、問題→原因→成り行き→援助の方向性という4つの段階に分けて記述しましょう。これが２つ目の重要なテクニックになります。
この書き方をしておくと関連図を書く時にも有利です。
テクニック② 分析は問題→原因→成り行き→援助の方向性という4段階で書く
【問題】
ここでいう問題とは、“仮の看護問題”のことです。看護問題は、情報から判断しましたよね。ですので、こういう情報から判断してこのような看護問題があるという書き方をします。例えば、臀部に発赤があることから皮膚統合性に問題があるというような書き方です。複数の情報から看護問題を判断した場合は、その情報を全て書きましょう。その方が、説得力が増します。
【原因】
原因を書くときは、なぜ看護問題が引き起こされたのかというように因果関係を意識します。例えば、皮膚統合性の問題はなぜ引き起こされたのかを考えるとき、体動ができず長時間の圧迫が原因ということであれば、「皮膚統合性障害の原因は体動困難による臀部の長時間圧迫が考えられる」というような書き方をします。ここでポイントになるのが、皮膚統合性障害の原因を全て書くということです。低栄養、排泄物の貯留による不衛生な皮膚の状態、衣服のしわなどが考えられる場合は全て記載することが大事になります。なぜ重要かというと、この原因を解消することこそが看護実践になるからです。複数の原因が分かっているのであれば、できる看護も広がりますよね。つまり、看護によって問題の原因が少なくなり、解決に向かうのです。また、多くの原因がわかっているということは、看護計画を立案して具体策を書く時にもとっても役立ちます。教員目線で考えても、原因が充実しているとよく考えられているという評価になりますので丁寧に書いていきましょう。
教員からの評価をあげるアセスメントの書き方のテクニックがもう一つあります。それは、原因の部分を書くときに、疾患のことを絡めて書くことです。看護問題が引き起こされるとき、疾患による影響を受けている可能性が高いのです。皮膚統合性障害は何で起こるのかと言えば、直接的な原因は圧迫・湿潤・摩擦・低栄養なのかもしれませんが、そもそもなぜ長時間の圧迫なのかを考えると、がんの進行によって衰弱しているのかもしれないし、大腿骨頸部骨折による影響なのかもしれないし、脳梗塞による麻痺で感覚鈍麻が生じている影響なのかもしれません。ここで、何が原因かというところを疾患のことを踏まえて書くことで本当の意味で患者さんの理解につながっていきます。ここまで、書くことができれば、援助の方向性が明確になるはずですし、具体的な介入につながっていきますよ。
テクニック③ アセスメントの原因の部分は疾患のことを絡めて書く
【成り行き】
成り行きは、看護介入しなかった場合の行く末を書きます。例えば、皮膚統合性障害を放置すれば褥瘡になり、そこから感染する場合もあります。低栄養の患者が感染すれば、敗血症になってしまうかもしれません。痛みによって意欲を失うことだってあるかもしれませんよね。このように、看護介入しなかったら、こんな問題が起きてしまう！と考えられることを思いつく限り書いてみてください。その方が看護問題として介入する意義が伝わります。
また、糖尿病のように血糖コントロール不良で合併症が起こるような場合は、必ず書くようにした方が良いですよ。この辺は、病態生理の基礎知識が大切になりますので、日々の講義を大切にしてくださいね。
【援助の方向性】
援助の方向性は、もちろん看護問題の原因を取り除くことですし、取り除くことができない場合でもその影響を少なくすることですよね。ですから、〇〇〇という原因を改善すると書けば良いです。これだけでも良いのですが、どのように改善するかまで具体的に書くと読み手（教員）に伝わりやすいので、突っ込まれる回数は減るかもしれません。看護って具体的が好きなので、この具体的文化に慣れていってくださいね。
おわりに
アセスメント用紙は３つのテクニックを用いることで格段にレベルアップします。
アセスメントが理由で実習不合格になることがなくなると思いますので、ぜひ実習で活用してくださいね。
この記事で皆さんの実習記録が時短して、少しでも睡眠時間が長くなれば良いです。
実習頑張ってください。応援してますよ！
関連図の書き方も参考になるのでよかったら見てくださいね。
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