電子カルテで情報収集すべき項目とその根拠を解説 －看護実習の答えはカルテにあり！？－

電子カルテを初めて操作する看護学生にいきなりID・PWを渡しておいて、「今日、情報収集しないと今週中にアセスメント終わらないよ」と告げる看護教員を皆さんはどう思いますか？

「酷い！！」ですよね..

見慣れない項目が並ぶ電子カルテから必要な情報を探すのは大変です。
手探りでカルテをいじるのにも限界があります。

そこで、今回はチアうさ先生が看護学生に必要なカルテの見方を解説します！

カルテの使い方をマスターすれば看護の方向性も手に取るように分かります。

大きな声では言えませんが、実は..カルテには看護の答えが書いてあるんです！

掲示板

電子カルテには、医療者が情報伝達するための掲示板があります。

例えば、主治医が他科の医師へ診察の依頼をするときに使われます。この時、主治医は他科の医師が分かるように患者さんの入院経緯・診断・治療・症状について丁寧に説明します。ですから、患者さんの入院経過の要約が書かれているともいえます！
看護学生が読んでも理解しやすくまとめられているので、一目で患者さんの概要を捉えることができます。

しかも、掲示板を通して多職種へ連絡や相談をするということは、問題が起きていることが多いです。つまり、掲示板を読んでおけばタイムリーに患者さんの問題をキャッチできるようになります。

医師カルテ

• 医師カルテで情報収集することは、今回の入院の経緯と診断、治療です。今回の入院の経緯なのですから、今回の入院期間の先頭から読み込めば良いです。以前の入院期間のことを遡って調べるのは推奨しません。理由は時間が足りなくなってしまうからです（時間があれば読むようにしよう）。
• 医師カルテは、専門用語や略語が英字で記載されていたりと看護学生が読み取るのは大変です。とりあえず、入院の経緯、診断、治療の3つを押さえるように読み進めていくと良いです。
• 頑張って医師カルテを丸写しする学生さんがいますが、正直、丸写しに要した時間に応じた効果は期待できません。結局使わない情報となることが多いからです。ただ丸写しした方がよい部分もあります。それは医師の診断リストの部分です。この時の注意点として、医師の診断リストも日々アップデートされるので、直近のものを写すようにしてください。

経過表

経過表にはバイタル・観察項目・食事量・排泄回数・in/outバランス・薬剤・医師の指示が書いてあります。

経過表は暗記するためのものではありません。
あくまでも患者さんの経過を理解するものです。
ですから、患者さんの状態の推移を把握できるように情報をとります。
例えば、〇月〇日に発熱したのを契機に食事量が3～4割の日が続いているとか、今まで2日に1度排便があったのに5日前から排便がないということに気づけると良いです。

患者さんの平均値と規則性に着目して情報を取ることが大事です。

看護記録

看護師はとっても忙しいです！
看護記録を書くときは、看護記録として残しておかなければならない時のみです。
書かなくても良いことは記録しない傾向にあります。
ですから、看護記録にある内容は重要トピックなので必ず目を通すようにしてください。
毎日、実習開始後すぐに確認することをお勧めします。
それは、患者さんの夜の様子で、日々の記録の患者目標や学生目標を変更しなければならないことが多いからです。

看護計画

看護学生の感覚として、「受け持ち患者の担当は自分しかいない」と考えて一生懸命頑張ろうとするのはよく分かるし、間違っていないです。
でも、冷静に考えると、患者さんは入院していて、あなたが看護する前に、プライマリー看護師によってアセスメントされ既に看護されている状態です。

この事実を逆手にとって、患者に必要な支援が何かを把握しよう。
患者さんに「転倒」や「感染リスク」の看護計画が立案されていたら、あなたも同じ看護問題を考える必要性が高いです。
すべて看護問題を真似する必要はありませんが、問題になり得る可能性を認識しておくことで、アセスメントや看護問題抽出の手助けになります。

検体検査

検体検査は、血液や尿、痰などの検査のことです。
検体検査の項目は、看護学生が大好きで丁寧にすべて写す姿をよくみます。
だけど、看護学生が検体検査を過去に遡ってすべて写すのは実習効率が悪いです。

検体検査を見るときは2つの方法で見るようにしてください。

患者さんにとって重要なのは「今」です。
だから、看護学生にとって重要なデータも「今」になります。
生きたデータを扱うことを心掛けてください。
一方で、検査結果の経時的な変化を捉えておくことで、今後の患者さんを予測できますし、必要な看護がみえてくることがあります。
例えば、栄養状態が低下傾向を示せば、食事の形態や補助食の検討ができます。栄養状態が低値を示していても、改善傾向であるなら経過観察という判断ができます。

ちなみに、検査結果を経時的に表示する方法があるのでぜひ使ってみてください。
検査項目（WBC・Hｂなど）をクリックして「時系列結果」というボタンを選択すればみれます。電子カルテのシステムによってボタンの名前が異なるので、分からない場合は指導者に聞いてみてください。

生体検査

看護学生は採血などの検体検査はよく見ていますが、生体検査（CT、MRI、内視鏡、骨シンチなど）を見ていない場合が多いです。

アセスメントで疾患に関する項目を書くとき、生体検査のレポートから得た情報を含めるようにしてください。患者の状況に則したアセスメントに近づきます。
逆に生体検査のレポート内容がアセスメントにないと、患者の病態生理が理解できていない学生というレッテルを貼られてしまいます。
レポート内容を記載するか否かは、少しの差に感じるかもしれませんが、教員や指導者からの評価は大きく異なると認識してください。

看護・患者プロファイル

おわりに

電子カルテの見方は、講義で教わることがないのに実習を乗り越えるためには必須となります。
本記事で説明した電子カルテの見方は、看護学生に見てほしい内容を厳選しています。
余裕のある人は他の電子カルテの項目を見ても良いですが、実習に合格することだけを考えれば今回ご紹介した内容で十分です。

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